一、事情經過：

2018年10月18日白班，運行三值當班，值長李某某，機組運行正常，負荷11.7MW，主汽壓力8.4MPa，主汽溫度533℃，08點40分，集控室運行值班人員聽到汽輪發電機本體聲音突變、集控室燈光閃爍，機組負荷突變，最高至18MW，緊接著集控室所有電腦、監控畫面全部黑屏，鍋爐過熱器安全閥動作排氣。

值長李某某令人就地檢查設備，發現汽機已跳閘，轉速下降中，立即啟動直流油泵，油泵正常啟動，現場其他設備全部停運，未見明顯異常，安排人員檢查上料線未見異常，無正壓回火現象，汽包就地水位計無水位顯示。熱控專業人員趕到現場檢查發現，DCS系統服務器在緊急重啟狀態，但是DCS系統無法正常使用，咨詢相關技術人員后從新按正常程序啟動后，09：12DCS系統恢復正常（22分鐘不能正常運行）。值長令檢查復位所有設備，恢復相關設備正常運行。

DCS系統恢復正常運行后生產部副經理成某某和鍋爐專工張楊為防止事故擴大，按照規程要求，禁止向鍋爐汽包、水冷壁上水，但為了保護尾部煙道管屏，生產部副經理成某某按公司分管生產總經理助理李某某要求通知值長李某某向省煤器、煙冷器上水冷卻，11:10啟動2號給水泵向省煤器、煙冷器緩慢上水冷卻，13：30省煤器滿水后，鍋爐專工張楊通知值長李某某停止上水。1.1級過熱器出口煙溫由327℃逐漸下降，16：30溫度降至270度。

16：00三值值長李某某交代四值接班人員白班事故經過，并交代加強煙道溫度監視，防止煙道發生二次燃燒事件。

16：00運行四值接班后，值長劉某某、鍋爐副值郭某某、鍋爐副值鄢某某檢查煙道溫度無異常，16：30運行值長劉某某帶領郭某某、鄢某某離開集控室整改班組所屬衛生區安全文明問題，17：30回集控室吃飯。期間汽機巡檢陳某、電氣巡檢劉某某在集控室值班。17點45分至19點10分鍋爐副值郭某某監視DCS畫面鍋爐運行參數，19點10分鍋爐值班員鄢某某到鍋爐DCS監盤發現1.1級過出口煙氣溫度不顯示，調閱參數曲線，發現16點40分溫度開始逐漸上升， 18點11分升至500℃，立即匯報當班值長劉某某，劉某某令就地檢查二級省煤器，發現人孔門處向外冒煙，匯報鍋爐專工及生產部副經理成某某，成某某通知再次檢查確認爐前、爐后所有通風口是否關閉嚴密，確保引風機入口擋板、除塵器進、出口當班、撈渣機水封，進料口處密封、爐本體各人孔門是否封堵嚴密，確保各處封堵嚴密，嚴禁鍋爐煙道通風，同時要求繼續向省煤器上水冷卻。19點35分啟動凝結水泵向煙冷器、省煤器上水，因流量較小，19點38分啟動2號給水泵上水，上水后1.1過出口煙溫出現下降開始波動，至20點50分后，溫度開始下降，逐漸恢復至正常煙溫。

19日早上7點生產部副經理成某某及鍋爐專工張楊現場檢查發現一、二級省煤器個別管屏變形嚴重。

二、原因分析

1、從現象中看，二級省煤器處人孔門在煙溫升高時有向外冒煙的現象，說明人孔門有漏風的現象，漏風導致此處堆積飛灰可燃物自燃，是造成此次事故的主要原因。

2、鍋爐監盤人員停機期間，對設備的參數監視不到位，尤其是在各級管理人員多次強調、要求、組織學習的情況下，未能落實相關防范措施，未能及時發現溫度異常，是此次事故發生擴大的直接原因。

3、機組停運煙道上水冷卻后，未能持續上水或及時補水，致使省煤器內水汽蒸發，逐步缺水，缺乏對煙道受熱面的冷卻，造成管道過熱變形,是此次事件發生的次要原因。

4、該發電公司尾部二次燃燒事故在2017年發生后，2018年再次發生此類事故，說明生產部管理粗放，對運行人員疏于管理，日常開展的教育培訓、事故預想、應急處理等演練等工作流于形式，導致運行人員疏于監視，是導致此次事故的主要原因。

三、暴露問題

1、鍋爐監盤人員停機期間對設備的參數監視不到位，尤其是出過類似事件后，在集團、分公司、項目公司及部門等各級管理人員多次強調、要求、組織學習的情況下，未能落實相關防范措施，未能及時發現溫度異常，嚴重違反運行值班管理制度。

2、定期工作重視不夠，反事故措施得不到真正落實。尾部煙道反事故措施未開展。

3、尾部煙道二次燃燒，是典型的《二十五項反措》事故，充分暴露出發電公司對事故的危害性認識不夠。

4、生產管理混亂，日常技能培訓流于形式，運行人員事故分析、處理能力差，事故情況下慌亂無序。生產人員綜合素質亟需盡快提高。

四、防范措施

1、組織所有運行人員進一步深入分析本次事故，吸取事故教訓。重點學習電力系統《二十五項反事故措施》和典型電力事故處理，提高運行人員異常事故處理能力。

2、省煤器出、入口煙氣溫度加裝報警裝置，煙氣溫度在高于360℃時，DCS畫面顯示顏色報警，同時增加報警器聲音報警，保證運行人員能夠第一時間發現問題。

3、全面排查鍋爐漏風，將鍋爐漏風徹底進行處理，同時使用石棉繩或者可塑料將鍋爐人孔門重新進行密封，防止鍋爐漏風，導致飛灰可燃物堆積發生二次燃燒事件。

4、制定員工培訓計劃，立即對運行人員開展技術培訓，重點培訓各專業典型運行規程、系統圖、集團下發相關技術指導意見，不定期開展反事故演習，不斷提高員工的技術水平。

5、認真執行重大操作和異常處置人員到崗到位管理制度，定期進行監督考核，提升生產管理人員到崗到位效率，協助現場處理異常事件。